Lebbra

Lebbra

La lebbra (o morbo di Hansen) è una malattia infettiva e cronica, causata dal batterio Mycobacterium leprae, che colpisce la pelle e i nervi periferici in vari modi e gradi, anche molto invalidanti. Un tempo considerata una maledizione di Dio e incurabile, in era moderna si è rivelata molto meno temibile e meglio curabile di quanto ritenuto in passato. Le dizioni "morbo di Hansen" o "Hanseniasi" vengono oggi privilegiate per evitare il marchio di infamia che la parola "lebbra" ancora reca con sé nell'opinione comune.

L'agente eziologico è Mycobacterium leprae o bacillo di Hansen (BH), bacillo alcol-acido resistente (si colora col metodo di Ziehl-Neelsen), molto simile al Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch (BK), intracellulare obbligato, poco patogeno ma molto immunogeno. È difficile stabilirne la contagiosità perché è difficile diagnosticare i quadri asintomatici. Il BH si moltiplica molto lentamente e raddoppia in 18-42 giorni, molto meglio nelle parti più fredde del corpo (la pelle, le orecchie, le vie respiratorie superiori, la camera anteriore dell'occhio, i nervi periferici, i testicoli). Il BH non è in grado di crescere in terreni di coltura artificiali.

La stima del numero dei casi di lebbra attualmente nel mondo è difficile. Secondo l'OMS-WHO negli anni 1980 erano circa 12 milioni e negli anni 1990 sarebbero scesi drasticamente a 2,5 milioni circa. Nel 2000, l'OMS-WHO ha definito come aree di endemia per la lebbra 91 nazioni. Le maggiori prevalenze si hanno in India, Africa sub-Sahariana e Sud America. La lebbra è ancora presente nel Sud Est Asiatico, nelle Filippine, in Malaysia, nel Sud della Cina e nelle Isole del Pacifico. I pochissimi casi italiani sono quasi tutti di importazione. Circa 1/3 dei pazienti lebbrosi è inabile a causa degli esiti invalidanti della malattia. Sembra che gli individui più suscettibili alla lebbra siano i caucasici, seguiti da asiatici, indiani e africani. Nelle aree endemiche il 20%-30% dei casi di malattia sono pediatrici, ma anche se non trattati, non tutti cronicizzano. In Asia le forme lepromatose sommano il 50% dei casi e solo il 10% in Africa.

L'esatto meccanismo di trasmissione del BH non è ancora del tutto chiaro. Il bacillo è stato trovato in molte varietà di insetti ma non è mai stata dimostrata la trasmissione vettoriale. Si è ipotizzata una trasmissione per contatto cutaneo e per iniezione con aghi contaminati. Il bacillo viene certamente trasmesso attraverso un contatto stretto e prolungato con pazienti bacilliferi non trattati, che eliminano bacilli dalle mucose delle vie respiratorie superiori. Già dopo la prima dose di rifampicina la carica infettante viene ridotta del 99,99%, sicché i pazienti trattati non sono contagiosi. Benché si possano trovare BH nel latte materno e nella placenta, la lebbra colpisce raramente i bimbi piccoli. La specie di armadillo Dasypus novemcinctus può essere infettata dal BH ed è stato ipotizzato che ne possa rappresentare un serbatoio naturale. In laboratorio si è ottenuta l'infezione con BH di criceti, topi e anche scimmie, con manifestazioni cliniche molto simili a quelle umane.

Dopo essere penetrati nel derma, i BH si moltiplicano all'interno delle cellule del sistema monocito-macrofagico: se i macrofagi riescono a distruggere i BH, l'infezione abortisce; se non riescono a contenere l'infezione, la malattia evolve. I BH attaccano gli istiociti del derma e le cellule di Schwann dei nervi periferici. L'intensità della reazione cellulo-mediata dell'organismo determina la forma in cui la malattia si manifesta. Se essa è sufficiente ad arginare l'infezione, la malattia viene delimitata in una o poche lesioni nelle quali i BH sono rarissimi (forma tubercoloide); all'estremo opposto, se non c'è nessuna risposta immunitaria cellulo-mediata, i BH si disseminano a tutto l'organismo (forma lepromatosa).

Il periodo di incubazione dura in media 5 anni, ma varia da pochi mesi fino a 10 anni.

È la forma più benigna: può evolvere verso uno dei due poli o restare stabile o guarire completamente. Si manifesta con la comparsa di una lesione cutanea maculare, non rilevata, a margini netti, ipocromica e/o eritematosa (rossa su pelle chiara, color del rame su pelle nera) e/o disestesica (comunque la sensibilità è ancora presente) e/o alopecica. La lesione potrebbe rappresentare il sito di entrata del BH. Di solito non si trovano bacilli alcol-acido resistenti (BAAR) in queste lesioni, pertanto è molto difficile da diagnosticare. La lesione cutanea è stabile e non risponde alla terapia locale. Il sospetto clinico viene confermato dal reperto istologico di un infiltrato infiammatorio focale nel derma e nel nervo periferico vicino.

Presentano un massimo di 5 lesioni cutanee e/o un nervo periferico coinvolto.

Secondo Ridley viene ulteriormente distinta in tubercoloide polare (TT), tubercoloide secondaria (TTs) e tubercoloide dimorfa (DT), spostandosi verso il polo lepromatoso.

Si manifesta con poche macule o placche (spesso una lesione unica) eritematose, a volte come lesioni papulose raggruppate; le lesioni sono infiltrate, sempre ben delimitate, a distribuzione asimmetrica monolaterale, con superficie anidrosica (secca e ruvida al tatto), alopecica, ipo-anestesica. I follicoli sebacei e le ghiandole sudoripare della porzione di cute colpita vengono distrutti. L'infiltrato cellulare si estende fino all'epidermide coinvolgendo lo strato basale. La reazione cellulare, insorta per contrastare l'infezione e la diffusione dei BH, porta alla formazione dei granulomi lepromatosi, composti dalle cellule giganti tipo Langhans e da cellule epiteliodi, circondate da piccoli linfociti. L'interessamento nervoso nelle forme tubercoloidi è "neuroclastico": il grande nervo periferico colpito appare edematoso e ispessito, con possibile danno da incarceramento nel perinervio; il danno neurologico è rapido con comparsa di anestesia (nervi sensitivi), amiotrofia e ipostenia (nervi motori), ulcere trofiche del territorio da essi innervato. Le prime strutture nervose coinvolte sono le piccole terminazioni distali cutanee. I grandi nervi periferici sensitivo-motori, vicini alla lesione cutanea, vengono coinvolti e danneggiati dalla reazione granulomatosa. I nervi più spesso colpiti sono, nell'arto superiore, l'ulnare, il mediano e il radiale, nell'arto inferiore, il fibulare e il tibiale. Dei nervi cranici sono colpiti il trigemino e il faciale. Nonostante tutto ciò, la bacilloscopia è negativa, o, comunque i bacilli riscontrabili sono rari. L'intradermoreazione di Mitsuda è debolmente positiva, segno della presenza, comunque, di una risposta immunitaria cellulo-mediata, responsabile della formazione del granuloma.

Presentano più di 5 lesioni cutanee e/o più di un nervo periferico coinvolto.

Secondo Ridley viene ulteriormente distinta in tubercoloide dimorfa (DT), dimorfa (DD) e lepromatosa (virchowiana) dimorfa (DV), spostandosi verso il polo lepromatoso. Si manifesta con macule, papule o placche eritematose roseo-violacee, polimorfe, di grandi dimensioni, uniformemente infiltrate con guarigione centrale, con bordi interni netti ed esterni sfumati (possono essere rilevati, per la presenza delle papule); le lesioni sono poche bilaterali asimmetriche in DT o molte e simmetriche in DV. La compromissione nervosa è meno grave di TT ma più estesa e simmetrica. La bacilloscopia è negativa o positiva con rari BH. Sono forme a rischio per i cosiddetti "stati reattivi lebbrosi".

Secondo Ridley viene ulteriormente distinta in lepromatosa dimorfa (DV), lepromatosa subpolare (VVs), lepromatosa polare (VV).

La forma si sviluppa quando la reazione cellulo-mediata è scarsa o nulla, infatti spesso l'intradermoreazione di Mitsuda è negativa. La lebbra lepromatosa è una malattia sistemica, con coinvolgimento di molti organi. La lesione istologica è il "leproma", formato da numerosi istiociti impacchettati contenenti una grande quantità di BH. Non c'è l'infiltrato linfocitario tipico del granuloma lepromatoso, che, in questi casi, non si forma. I BH sono presenti in grandi quantità nelle cellule di Schwann e c'è edema del perinervio senza infiltrato cellulare. La malattia non viene contenuta dal granuloma lepromatoso e si dissemina rapidamente, sia per contiguità sia per via ematica, ad altre zone cutanee, nervi, alle mucose e a tutti gli organi: i BH prediligono localizzarsi agli occhi, ai testicoli, al midollo osseo, e in misura minore ai muscoli scheletrici, al fegato, ai linfonodi, alla milza. All’inizio compaiono macule ipocromiche a margini sfumati, spesso visualizzabili con luce con incidente diversa da quella dell'ispezione, poi le lesioni diventano infiltrate e possono comparire anche lesioni solide che si estendono a cute e mucose: papule, noduli, placche isolate o confluenti a distribuzione bilaterale simmetrica. I BH sono abbondanti nelle lesioni cutanee e vengono eliminati in grandi quantità dalle mucose nasali. Le lesioni al volto conferiscono la tipica "facies leonina", con madarosi (alopecia di ciglia e sopracciglia), ispessimento dei padiglioni auricolari: la cartilagine nasale è invasa e distrutta, il setto nasale si ulcera e lo scheletro nasale può collassare e si schiaccia. Lo scheletro viene attaccato direttamente e vengono interessati in modo particolare oltre alle ossa nasali, le dita di mani e piedi e il processo alveolare dell'osso mascellare. L'occhio viene colpito per via ematica: le lesioni lepromatose colpiscono la congiuntiva. Si hanno cheratiti e irido-cicliti. Il danno ai tubuli seminiferi dei testicoli può causare sterilità. Il danno alle cellule di Leydig del testicolo contribuisce alla frequente comparsa della ginecomastia. Il danno epatico e renale può essere importante. Il danno neurologico colpisce precocemente le terminazioni nervose più distali: all'inizio non c'è anestesia perché l'interessamento dei grandi tronchi nervosi è più lento e tardivo, ma è peggiore che nelle forme tubercoloidi perché molto esteso e simmetrico. La compromissione sensitiva trofica provoca la comparsa di ulcerazioni che si complicano con infezioni, necrosi, deformazioni e amputazioni delle estremità.

Una forma diffusa pura della lebbra lepromatosa, detta di Lucio-Alvarado, è caratterizzata dalla completa assenza di risposta cellulo-mediata, ed è molto comune in America Latina, soprattutto in Messico. Si ha una infiltrazione eritematosa diffusa uniforme generalizzata della cute (eritrodermia), senza lesioni solide o distinguibili, con madarosi e alopecia generale precoce e rapida. Viene detta "lepra bonita" di Latapì, perché il viso di chi ne è colpito appare d'aspetto "bello" rubicondo, a causa dell'eritrodermia uniforme.

La lebbra è una malattia con manifestazioni flogistiche molto attenuate o pressoché inapparenti. I quadri flogistici eclatanti sono un segnale d'allarme, di una reazione immunologica dell'ospite, che può avere conseguenze gravi se non riconosciuta e trattata prontamente: le reazioni sono di due tipi.

Complicano le forme interpolari da TTs a VVs e sono clinicamente simili tra loro e, quando guariscono, desquamano.

È un segno di miglioramento dopo terapia conseguente al risveglio di una risposta immunitaria cellulomediata efficace che sposta la forma clinica della malattia verso il polo tubercoloide. Tutte o alcune lesioni pre-esistenti diventano eritematose ed edematose (tipo erisipela) e possono comparire nuove lesioni. Si hanno nevriti dolorosissime, con gravi sequele in assenza di trattamento antiinfiammatorio, tanto peggiori quanto più grave è la reazione. La nevrite può manifestarsi in modo insidioso, anche senza dolore.

È un peggioramento, con spostamento del quadro clinico verso il polo lepromatoso. Si verifica nei casi non trattati, resistenti alla terapia o che interrompono troppo presto il trattamento. Le lesioni cutanee peggiorano, aumentano di numero e di simmetria e i bordi diventano più sfumati. Le nevriti sono meno intense ma più diffuse.

Interessano le forme multibacillari (DV, VVs, VV).

Si manifesta durante la terapia, soprattutto mono-terapia (ormai inammissibile), ed è provocata da deposizione di immunocomplessi circolanti (IC) nei tessuti colpiti. In tutto il corpo compaiono noduli eritematosi dolenti, isolati o confluenti, associati a febbre, malessere, mialgia: quando il quadro clinico migliora compaiono nuove lesioni cutanee. Possono aversi molti attacchi successivi: in tal caso si parla di stato di “male reattivo” (mal de reacção). Si possono avere anche altre manifestazioni di malattia da IC: artralgie, iridocicliti, epididimiti.

Nelle forme diffuse di Lucio-Alvarado, dopo 2-4 anni, può comparire il cosiddetto "fenomeno di Lucio", che è un eritema necrosante di tipo vasculitico, per interessamento dei piccoli vasi cutanei. All'inizio compaiono macule rosso-violacee indolori o che danno una sensazione di cociore. Le lesioni evolvono in vescicole o bolle di piccole dimensioni, che poi diventano crostose e si ulcerano e lasciano una cicatrice atrofica. Spesso la malattia è complicata da episodi settici anche fatali. In questi casi l'intradermoreazione di Mitsuda è positiva.

Generalmente non sono utili alla diagnosi eziologica.

Il BH non cresce sui terreni di coltura degli altri micobatteri. Cresce se inoculato nei polpastrelli di topi o, meglio ancora, dell'armadillo.

Le forme tuberculoidi provocano la comparsa di macule ipopigmentate. In un individuo sano l'istamina provoca normalmente una reazione eritematosa: nella lebbra tubercoloide la risposta della pelle all'istamina è ritardata, diminuita o assente. Il test è difficile da valutare nei pazienti di pelle nera.

La sudorazione dipende dall'integrità delle terminazioni nervose del sistema parasimpatico. Se una lesione ipopigmentata è lebbrosa la pilocarpina provoca una sudorazione minore del normale.

È analoga all'intradermoreazione di Mantoux per la tubercolosi. La reazione indica la presenza di un'immunità di tipo cellulo-mediato nei confronti del BH. È un esame poco affidabile perché ha troppi falsi positivi: si possono avere reazioni positivi in casi di tubercolosi, vaccinazione con bacillo di Calmétte e Guerin (BCG) o per precedenti intardermoreazioni di Mitsuda. Impiega la lepromina, formata da una sospensione di BH morti, provenienti da un nodulo lepromatoso di armadillo. Se ne iniettano sotto il derma 0.1 ml.

Nelle forme indeterminate la reazione rispecchia la futura evoluzione della lebbra: se è negativa esclude la diagnosi di lebbra o indica che sta evolvendo verso le forme multibacillari, ipoergiche. Una Mitsuda che, da negativa, diventa positiva, indica un miglioramento della risposta immunitaria all'infezione e un'evoluzione verso il polo tubercoloide, con prognosi migliore.

Non è più eticamente accettabile la mono-terapia, ma va sempre impiegata un'associazione di almeno due farmaci. I pazienti sono seguiti in regime ambulatoriale, tranne che negli stati reattivi che vanno seguiti in regime di ricovero.

Le forme tubercoloidi possono guarire, ma i danni neurologici (anestesia e paralisi delle strutture innervate dai rami danneggiati) possono essere permanenti. Le forme dimorfe possono guarire ma con esiti neurologici molto più invalidanti (deformità estese). Le forme lepromatose guariscono più raramente e di solito peggiorano progressivamente con cecità, scadimento delle condizioni generali fino all'insufficienza renale cronica. La terapia ha migliorato di molto la prognosi di tutte le forme e, se è abbastanza precoce, previene la comparsa delle deformità.

Il bacillo di Calmette e Guerin (BCG), impiegato per la vaccinazione anti-tubercolare, si è dimostrato ancora più efficace per la prevenzione della lebbra, soprattutto delle forme multibacillari.

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Giornata Mondiale per i Malati di Lebbra

La Giornata Mondiale dei Malati di Lebbra (in inglese World Leprosy Day) è una giornata di riflessione per le vittime della lebbra (morbo di Hansen). Ricorre annualmente l'ultima domenica di gennaio (27 gennaio nel 2008).

È stata istituita nel 1954 da Raoul Follereau, scrittore e giornalista francese, molto attivo nella lotta alla lebbra. In Italia viene celebrata dall'Associazione Italiana Amici di Raoul Follereau, attraverso una serie di iniziative di sensibilizzazione.

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Damiano de Veuster

Damiano (al secolo Jozef) de Veuster (Tremelo, 3 gennaio 1840 – Molokai, 15 aprile 1889) è stato un sacerdote belga della Congregazione dei Sacri Cuori (Picpus).

Missionario nell'isola di Molokai, nelle Hawaii, si dedicò particolarmente alla cura dei malati di lebbra: nel 1995 è stato proclamato beato da papa Giovanni Paolo II.

Figlio di contadini, studiò medicina presso l'Università di Braine-le-Comte e, seguendo le orme di uno dei suoi fratelli, entrò nel noviziato della Congregazione dei Sacri Cuori a Lovanio assumendo il nome di Damiano: dopo gli studi teologici e filosofici a Parigi, emise i voti perpetui il 7 ottobre 1860: suo fratello non poté realizzare il sogno di viaggiare attivamente come missionario all'estero e Damiano fece suo il sogno di suo fratello.

Il 19 marzo 1864, padre Damiano sbarcò nel porto di Honolulu, dove rimase a svolgere la sua missione: fu ordinato sacerdote il 24 maggio 1864 presso la Cattedrale di Nostra Signora della Pace, una chiesa fondata dal suo ordine religioso.

Prestò servizio pastorale presso diverse parrocchie sull'isola di Oahu proprio nel periodo in cui il regno stava affrontando un periodo particolarmente difficile sotto il punto di vista sanitario: i commercianti stranieri ed i marinai avevano introdotto nell'arcipelago numerose nuove malattie che la popolazione locale non era in grado di affrontare. Migliaia di persone morirono a causa di mali come l'influenza e la sifilide, ma anche a causa di una grave epidemia di lebbra. Re Kamehameha IV relegò i lebbrosi del regno in alcune colonie situata nel nord dell'isola di Molokai.

Padre Damiano nel 1865 fu assegnato alla Missione cattolica del nord Kohala, ma chiese al vicario apostolico, monsignor Luigi Maigret, il permesso per andare a Molokai.

Nel 1870 padre Damiano assunse il suo ruolo di prete e medico dei lebbrosi nelle colonie: il 10 maggio 1873 arrivò presso la colonia di Kalaupapa.

Il vescovo Maigret presentò Damiano ai coloni come un padre, e aggiunse, che li avrebbe amati a tal punto che non avrebbe esitato a divenire uno di loro: "vivere e morire con loro". I lebbrosi che vivevano nella colonia di Kalaupapa erano oltre 600. La prima cosa che fece Damiano fu di costruire una chiesa e di stabilire la parrocchia di Santa Filomena.

Non fu solo un sacerdote; svolse bene anche il ruolo di dottore: curò ulcere, costruì case e letti, costruì bare e scavò tombe. Quella di Kalaupapa è stata definita una "colonia di morte", dove molte persone furono costrette a lottare per sopravvivere, dimenticate dal governo: l'arrivo di Damiano fu considerato una svolta per la comunità.

Sotto la sua direzione, la comunità si dotò di leggi che regolassero la vita comune, costruì capanne e case decorose anche esteticamente, eresse scuole e creò fattorie.

Re David Kalakaua insignì padre Damiano del grado di Commendatore dell'Ordine Reale di Kalakaua e, quando la principessa Lydia Liliuokalani visitò la colonia per consegnargli le insegne dell'onorificenza, rimase profondamente turbata nel vedere lo stato in cui vivevano i lebbrosi, tanto che non riuscì a completare il discorso ufficiale.

Fu proprio la principessa a far conoscere al mondo i meriti del religioso: la sua fama si diffuse in Europa e negli Stati Uniti ed anche i protestanti americani e la Chiesa d'Inghilterra elargirono grandi somme di denaro per il missionario.

Nel dicembre del 1884 Damiano, mettendo a bagno i suoi piedi nell'acqua calda, non poté sentirne il calore: si accorse così di aver contratto la lebbra.

Nonostante la scoperta continuò a lavorare attivamente per portare a fine i suoi progetti fino alla morte: fu raggiunto comunque da quattro collaboratori: il sacerdote Luigi Lambert Conrardy, madre Marianne Cope, superiora delle suore francescane di Syracuse, Giuseppe Dutton, soldato americano in congedo, ritiratosi a causa di un matrimonio fallito per alcolismo e James Sinnett, infermiera di Chicago.

Padre Damiano morì di lebbra nel 1889, all'età di 48 anni: fu seppellito a Lovanio, vicino al villaggio in cui nacque.

Mahatma Gandhi difese la vita e il lavoro Padre Damiano; citò Damiano come fonte di ispirazione per le sue campagne sociali in India che condussero alla libertà della sua gente e garantirono l'aiuto per quanti avevano bisogno.

Gandhi scrisse: "La politica e il mondo giornalistico possono vantare eroi, ma pochi possono essere paragonati a Padre Damiano di Molokai. Vale la pena dare un'occhiata alle fonti di tale eroismo".

Padre Damiano è stato beatificato a Bruxelles da papa Giovanni Paolo II il 3 giugno 1995.

Il 20 dicembre 1999 Jorge Medina Estévez, Cardinale Prefetto della Congregazione del Culto Divino e della Disciplina dei Sacramenti, su richiesta dalla Conferenza Episcopale degli Stati Uniti, inserì il nome di Damiano nel calendario liturgico (fra gli extra commemorativi) al giorno 10 maggio.

La Congregazione delle Cause dei Santi ha esaminato alcuni casi di guarigioni attribuite all'intercessione di padre Damiano e ne ha riconosciuto la natura sovrannaturale: la sua canonizzazione è prevista per domenica 11 ottobre 2009.

Il 1° dicembre 2005, Padre Damiano è stato scelto dalla radio pubblica fiamminga VRT come il più grande belga di tutti i tempi.

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Neuropatia

Le neuropatie sono patologie che colpiscono il Sistema Nervoso Periferico ad eccezione del I e II nervo cranico. Si definiscono poliradicolonevriti se colpiscono parte prossimale a patogenesi infiammatoria, multineuropatie se causano lesioni in più parti.

Il nervo è formato da una parte ectodermica e da una parte connettivale.

Si hanno deficit sensitivi, motori e vegetativi che possono essere positivi (per irritazione con aumento della funzionalità) oppure negativi (per marcato deficit e diminuzione della funzionalità); deficit sensitivi sono parestesie e dolori urenti distali, anestesie di cute + deficit motori hanno inizio distale (inizio per paresi del muscolo tibiale anteriore innervato da popliteo esterno dello sciatico), atrofie e ipotonie muscolari dolenti alla pressione, assenza di riflessi propriocettivi segni di denervazione all’EMG con fibrillazione e ridotta conduzione motoria e sensitiva, si ha paralisi muscolare ascendente fino a colpire muscoli respiratori + deficit vegetativi come ipotensione, anidrosi, secchezza delle fauci, disturbi dell’alvo, spasmi intestinali e turbe sfinteriche, disturbi sessuali, anomalie del ritmo cardiaco (colpiscono polineuropatia diabetica, amiloidotica, ereditarie e in stadi avanzati di Guillain-Barrè) + processi deformativi a carico di ossa ed articolazioni di mani e piedi con dita ad artiglio, cifoscoliosi del rachide, artropatia di Charcot per aumento di afferenze propriocettive che sollecitano processi metabolici (in polineuropatie croniche dell’infanzia) + lesioni della cute per microtraumi e ulcere perforanti, per diminuzione della funzione trofica dei nervi sensitivi nel territorio di innervazione.

Colpiscono 13% di popolazione oltre i 55 anni; causa più frequente è diabete con prevalenza di 200/100.000, seguito da lebbra con 44/100.000, malattie ereditarie di Charcot-Marie-Tooth con 20/100.000, infiammatorie di Guillain-Barrè con incidenza di 4/100.000, nuove cause sono alcoliche, paraneoplastiche e da infezione di HIV.

Diagnosi con esami elettrofisiologici PE con rallentamento della velocità di conduzione e prolungamento della latenza motoria + esame del liquor che evidenzia aumento delle proteine fino a 1000 mg/dl ma con dissociazione albumino-citologica.

Terapia per controllo di complicanze respiratorie, cardiovascolari e tromboemboliche; è possibile plasmaferesi per 2 settimane con lo scopo di ripulire plasma da prodotti umorali dell’infiammazione e l’infusione per 5 giorni di immunoglobuline (0,4 g/kg) che bloccano attivazione di linfociti T e macrofagi, bloccano produzione anticorpale e inibiscono proliferazione linfocitaria e leucocitaria.

È simile alla Guillain-Barrè, differisce per il prevalere di deficit motorio multineuropatico cronico, con esordio distale agli arti superiori; è inoltre tipica la presenza di demielinizzazione che causa blocchi di conduzione dell’impulso motorio, visualizzabili all’PEM per rallentamento della velocità di conduzione e per aumento della latenza, in assenza di deficit sensitivo. Nell’80% dei pazienti è rilevabile la presenza di anticorpi circolanti anti-GM1.

È la forma cronica della Guillain-Barrè, immuno-mediata, sensitivo-motoria, con decorso recidivante progressivo, caratterizzato da periodi di deficit per demielinizzazione e degenerazione assonale, seguiti da periodi di regressione con tentativo di remielinizzazione. Si ha formazione di bulbi di cipolla per incremento connettivale della mielina. Peggioramento a 2 mesi dall’esordio con deficit motorio prossimale e distale e deficit sensitivo. Colpisce a 40-50 anni.

Diagnosi per biopsia del nervo che appare ipertrofico, con edema perineurale ed infiltrazione endoneurale di cellule mononucleate come linfociti T e macrofagi.

Terapia con cortisonici e prednisone per eliminare edema, immunoglobuline a dosi elevate e plasmaferesi (se si ha mancata risposta a trattamento può essere polineuropatia ereditaria).

Le gammopatie monoclonali di significato non determinato (MGUS) sono frequenti nella popolazione, con prevalenza del 2% oltre i 50 anni e del 3% oltre i 70. Associate ad esse sono polineuropatie demielinizzanti sensitivo-motorie con decorso cronico, caratterizzate da affinità tra IgM e glicoproteina associata alla mielina MAG. Gli anticorpi anti-MAG causano deficit sensitivo, con atassia e tremore di arti superiori.

È differente dalla precedente perché è in tutto simile alla CIDP.

È presente polineuropatia nel 14% dei mielomi multipli e nel 50% dei mielomi osteosclerotici (se è presente anche iperpigmentazione cutanea si ha sindrome POEMS). Hanno caratteristiche simili alla CIDP, nel 90% dei casi con sintomatologia solo sensitiva, nel 10% sensitivo-motoria. Si risolve con farmaci che curano il mieloma.

Si hanno casi di amiloidosi secondari in caso di linfomi, leucemie, mielomi, e amiloidosi primaria sporadica o familiare. La sofferenza polineuropatica periferica è presente spt nella forma primaria per l’accumulo di sostanza amieloide nell’endonevrio (catene leggere di immunoglobuline che rendono nervo palpabile), con successivo danno di tipo compressivo-ischemico alle fibre di minor diametro come fibre della sensibilità termica, dolorifica e tattile non discriminativa (pseudosiringomielia), con disturbi vegetativi come alterazioni pupillari, anidrosi, ipotensione, paralisi vasomotoria, deficit sfinterici, impotenza sessuale. Il decorso è rapido e progressivo, con atassia, areflessia, amiotrofia distale, sindrome de tunnel carpale, e con disturbi renali cardiaci e gastroenterici che causano morte entro 2 anni.

Diagnosi si effettua per biopsia del grasso periombelicale o mucosa rettale.

È la presenza di immunoglobulina IgM o IgG che precipita a basse temperature. Si associa a patologie sistemiche, quali infezioni da epatite C, tumori e disordini dell’immunità come espansioni clonali delle cellule B; crioglobulina si può depositare intravascolarmente nei vasa nervorum , con lesione ischemica e polineuropatia; sintomatologia di tipo sensitivo irritativo, parestesie e disestesie distali, danno spt assonale.

Terapia con farmaci immunomodulanti, immunosoppressori e plasmaferesi.

Le neuropatie vasculitiche caratterizzate da occlusione infiammatoria dei vasa nervorum che causa infarto ischemico, seguito da necrosi fibrinoide endoteliale per infiltrazione transmurale di cellule infiammatorie e precipitazione di immunocomplessi nella parete vasale; questo causa degenerazione assonale e polineuropatia sensitivo-motoria con dolore improvviso alla radice dei nervi senza chiara localizzazione (spt nel peroneale, surale, tibiale, ulnare, mediano, radiale). Diagnosi con potenziali evocati motori e sensitivi che evidenziano deficit di voltaggio ma velocità di conduzione normale, e EMG con segni di denervazione.

Nel 40% dei casi è una malattia isolata, ma più spesso è associata a infezioni, neoplasie, malattie del collagene: panarterite nodosa è la più frequente, nel 50% dei casi causa polineuropatia + artrite reumatoide causa lieve polineuropatia sensitiva distale nel 75% + LES causa polineuropatia sensitiva demielinizzante nel 15% + sindrome di Sjogren causa polineuropatia con deficit della sensibilità profonda + sclerodermia. Diagnosi per biopsia del nervo.

Terapia con immunosoppressori, cortisonici, ciclofosfamide, azatioprina.

Alcune sostanze tossiche agiscono sul metabolismo cellulare dei neuroni, più raramente sulle cellule di Schwann, che portano a degenerazione della fibra. Causano neuropatia i metalli pesanti (piombo, arsenico, mercurio), solventi industriali, fosfati organici, germicidi, conservanti, anestetici; arsenico e tallio causano decorso acuto in 3 settimane con astenia, vomito, ittero, pigmentazione cutanea bruna, sintomi gastrointestinali, parestesie dolorose, deficit nervi cranici, stato confusionale, coma. Gli altri hanno decorso cronico con assonopatia distale sensitivo-motoria, con nefropatia, anemia, colite, trattamento con chelanti come penicillamina.

Paziente in insufficienza multiorgano in terapia intensiva con stato settico prolungato da 2 settimane può sviluppare nel 50% dei casi degenerazione assonale per insorgenza di danno da carenza nutrizionale, tossici endogeni ed esogeni, con deficit sensitivi, debolezza, disturbi respiratori per deficit del nervo frenico.

In presenza di una polinevrite, l'indagine per la ricerca della causa (tossica, carenziale ecc) deve essere condotta rigorosamente, al fine di agire direttamente sulla causa. Generalmente il trattamento prevede la più rapida sospensione dell'intossicazione e la correzione dei disturbi nutritivi. La fisioterapia motoria contribuisce a diminuire i danni permanenti ovviando a disturbi trofici ed ala tendenza di retrazioni muscolari, inoltre aiuta a migliorare la qualità della vita nello svolgere le attività quotidiane, limitate dalla patologia.

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Povertà

La povertà è la condizione di singole persone o collettività umane nel loro complesso, che si trovano ad avere, per ragioni di ordine economico, un limitato (o del tutto mancante nel caso della condizione di miseria) accesso a beni essenziali e primari ovvero a beni e servizi sociali d'importanza vitale. La povertà diventa pauperismo quando riguarda masse che non riescono più ad assicurarsi i minimi mezzi di sussistenza: è questo un fenomeno collegato a una particolare congiuntura economica che porta al di sotto del minimo di sussistenza una gran parte della popolazione.

La povertà in linea generale tende ad essere di grado più elevato nelle aree rurali che in quelle urbane dove vi sono maggiori opportunità di fonti di reddito: inoltre nelle zone rurali, la povertà si accompagna ad un isolamento sociale maggiore di quello che la povertà di per sè determina. In genere però la povertà urbana può causare maggiori problemi rispetto a quella rurale: si vedano ad esempio i problemi sanitari che caratterizzano le baraccopoli o gli slums nei paesi in via di sviluppo.

La durata della povertà è un elemento molto importante per quanto riguarda la posizione sociale delle persone che non viene intaccata in casi di durata breve della situazione d'indigenza.

Le famiglie povere sono di norma quelle più numerose con un numero elevato di figli e di persone conviventi nello stesso ambito famigliare. La numerosità della famiglia assolve ad un compito di assistenza per la vecchiaia dei genitori. Una funzione analoga di assistenza e di mutuo soccorso vengono svolte dalla ‘famiglia allargata’.

Il lavoro minorile è una fonte di reddito spesso essenziale per le famiglie povere, ma spesso causa un difetto dell' istruzione determinando una sorta di circolo vizioso della povertà.

La posizione della donna riguardo alla situazione di povertà è spesso svantaggiata rispetto a quella dell'uomo, in termini sia di cultura e partecipazione alla vita sociale sia di carichi di lavoro e, talvolta, di disponibilità di cibo e altri beni essenziali.

La povertà costituisce la principale causa, ma non l'unica, di esclusione sociale o emarginazione: la peculiarità è che l'estromissione dall'accesso a beni e servizi essenziali deriva (quasi sempre "de facto", in rari casi anche "de iure") dalla scarsità di mezzi economici.

Ciò vale a distinguerla da altre situazioni in cui la privazione ha origini diverse come i casi di discriminazione su base etnica, religiosa, sessuale, etc... (pur esistendo situazioni in cui tali condizioni si sovrappongono ed aggravano fra loro). Si parla di povertà anche in termini "relativi", con riferimento alle situazioni di rilevante disparità di reddito e potere d'acquisto fra singoli e gruppi sociali nella stessa comunità nazionale o locale.

Il termine "povertà" può comunque assumere molteplici significati ed essere impiegato con diverse accezioni. Quando la povertà assume connotazioni estreme di assenza di beni materiali primari si parla allora di miseria, termine che assume oltre a quello economico e sociale, come quello di povertà, anche un valore immateriale indicante sia un' estrema infelicità sia una condizione spirituale di grettezza e meschinità morale.

Il più delle volte nei vari significati i due termini vengono comunemente indicati come equivalenti essendo la differenza genericamente indicata in una accentuazione delle caratteristiche negative della miseria rispetto a quelle della povertà.

Mentre esiste un termine di riferimento che si vuole oggettivo, un criterio in effetti puramente normativo, per caratterizzare una situazione di povertà rifacendosi alla cosiddetta soglia di povertà , per cui chi vive in condizioni tali da non raggiungere il minimo per la sopravvivenza (che secondo la Banca mondiale viene indicato nell'avere due dollari per persona al giorno) può essere indicato in condizioni di povertà non vi sono indicatori certi dello stato di miseria che del resto ha un aspetto molto più evidente dello stato di povertà che può, entro certi limiti, essere mascherato come quando si parla ad esempio di "una dignitosa povertà" mentre una "dignitosa miseria" è un'espressione improponibile.

La storia della povertà coincide evidentemente con quella dell'umanità. Uomini dalle condizioni disagiate rispetto ad altri in una situazione sociale per vari motivi più favorevole, sono stati presenti in tutte le società organizzate. È evidente che il concetto di povertà è un concetto relativo nel senso che in una ipotetica società di poveri il meno povero assume la dignità di ricco. La povertà quindi come tale è in connessione con il concetto di ricchezza per cui ad esempio sociologi ottocenteschi hanno sostenuto la tesi che è la stessa ricchezza nell'ambito dell'economia industriale a produrre la povertà.

La situazione dei poveri nel mondo antico romano divenne particolarmente grave in coincidenza con la crisi dell'Impero . Fino ad allora le stesse classi sociali più ricche avevano provveduto ad attenuare le condizioni dei poveri allo scopo di evitare sommovimenti sociali: periodiche elargizioni di beni, soprattutto alimentari, riuscivano così a conservare l'ordine sociale. Già in epoca repubblicana la plebe era riuscita ad ottenere la difesa dei loro diritti mediante la creazione di un'apposita magistratura a loro riservata, quella dei tribuni della plebe che avrebbe dovuto proteggere coloro che come unica fonte di reddito avevano la loro prole, i proletari. Nell'età imperiale gli elementi più disagiati della popolazione, assumendo il ruolo di clientes, sostenitori di una casata gentilizia, riuscivano ad avere i beni essenziali per la sopravvivenza in cambio del loro appoggio politico. Le classi elevate consideravano con un certo disprezzo queste torme di poveri che con le loro sportulae (ceste) si presentavano periodicamente a ricevere quanto pretendevano. Si trattava di un ceto cittadino parassitario che il sistema economico romano basato sulla produzione schiavistica permetteva di sostenere. Quando però Roma, per la stessa estensione dei confini imperiali, sarà costretta a rinunciare alle guerre di conquista ed espansione e quindi ad acquisire nuovi schiavi, allora comincerà ad emergere il problema della povertà e dei rimedi da mettere in atto per la sua soluzione.

L'oppressione fiscale fu la causa del brigantaggio di contadini poveri e di rivolte, come quelle delle Bagaudae in Gallia e Spagna, per ribellarsi allo Stato e alla Chiesa cattolica che li perseguitava per la loro adesione all'eresia donatista.

In questo periodo nasce la figura del patronus ,un capo militare che in cambio del sostentamento dato ai soldati protegge i villaggi contadini dall'esattore delle tasse.

Ambrogio rappresenta il buon patronus difensore dei pauperes Christi ai quali egli stesso devolvette gran parte del proprio patrimonio imitato da molti nobili di famiglia senatoria, convertitisi al cristianesimo.

Nel medioevo il patrimonio della Chiesa, enormemente accresciuto per le donazioni dei re franchi, era espressamente definito come proprietà dei poveri che si doveva amministrare con la cura del pater familias, imponendo a tutti di non pesare su di esso qualora non ci fossero stati i requisiti della povertà, e difendendolo anche con minacce di sanzioni come la scomunica. Solo chi non poteva sostenersi con il proprio lavoro aveva il diritto di ricorrere alle proprietà ecclesiastiche. Anche il clero si doveva sostenere con il proprio lavoro: «Il chierico provveda al vitto e al vestito con un lavoro artigianale o contadino...anche il chierico erudito nella Parola di Dio» (IV concilio di Cartagine del 398). Chi attenta al patrimonio dei poveri è da considerarsi necator pauperum, assassino dei poveri come affermano molti concili della Gallia nei secoli VI-XI che stabiliscono anche che nessuno, neppure i vescovi possono alienare né vendere nessun bene che sia stato dato alla Chiesa perché con questi beni vivono i poveri (canone IV del concilio di Adge dell'anno 506), altrimenti saranno considerati anch'essi necatores pauperum e subiranno la scomunica.

Nel XII secolo la condizione di povero incomincia ad essere distinta tra coloro che avessero scelto la povertà come un mezzo per arrivare a Dio, i pauperes cum Petro, com'erano i frati mendicanti di San Francesco, e quelli che erano poveri per necessità: i pauperes cum Lazaro, dei quali si dovevano occupare la Chiesa e i buoni cristiani. I teologi discutono inoltre se si dovessero beneficiare solo i veri poveri escludendo i falsi poveri o tutti indistintamente. Sostenevano gli studiosi di teologia che se il povero riceveva l'hospitalitas, in questo caso non si facevano distinzioni, poiché questa era una sorta di assistenza sociale per tutti i bisognosi, se invece il povero era oggetto della liberalitas, quindi della beneficenza, in questo caso bisognava operare una distinzione tra i veri e i falsi poveri.

Un segno per identificare il vero povero dal falso è la malattia: al concetto di pauper si associa quello di infirmus e il termine di pauper infirmus indica il povero che a causa delle gravi carenze alimentari è affetto da malattie come la peste, il vaiolo e la lebbra. (V. Paglia, op. cit., pp. 191-192). Il povero quindi coincide con il malato che deve essere accolto e aiutato.

La distinzione tra la condizione di povero e malato incomincia a definirsi nel periodo che va dal XIII al XIV secolo quando la diffusione della lebbra divenne endemica in coincidenza con l'aumento della popolazione e degli scambi commerciali e con il fenomeno delle crociate che avevano messo l'occidente in stretto contatto con il vicino Oriente, la terra del morbus phoenicius (malattia fenicia), la lebbra (cfr. Ospedali e città. L'Italia del centro Nord, XII-XVI secolo, a cura di J. Allen Grieco, L. Sandri, Firenze 1997).

Nel Medioevo quindi i poveri sono riconosciuti come tali e sono integrati nella società medioevale che dibatte sull'elemosina e sull'assistenza dei poveri, sul valore morale e religioso della povertà che troverà il suo massimo rappresentante in San Francesco d'Assisi , (1181/1182 - 3 ottobre 1226), pauper cum Petro, il poverello di Dio, fondatore dell'Ordine mendicante. La concezione della povertà diventa con lui non solo imitazione della vita di Cristo ma viene interpretata, specialmente dopo la sua morte, anche come denuncia della condotta morale della Chiesa e del suo potere temporale. Solo quattro anni dopo la sua morte infatti il papa Gregorio IX, con la bolla Quo elongati, si preoccupava di rendere noto che il Testamento del santo d'Assisi non avesse un valore vincolante per i suoi successori. La divisione in Spirituali, che seguono il precetto dell'assoluta povertà, e dei Conventuali più vicini al carattere temporale della Chiesa, è un segno di una crisi sociale dove le differenze tra ricchi e poveri si sono accentuate ed ormai la ricchezza ha perso quasi del tutto il carattere provvidenziale di aiuto e sostegno della povertà com'era in Sant'Ambrogio. L'unica via per la perfezione morale ora è diventata quella indicata dal gioachimismo contro la ecclesia carnalis meretrix magna (chiesa carnale, grande prostituta). La disputa teologica sulla povertà diviene motivo di scontro politico tra le pretese teocratiche dei papi, sostenuti dalle nuove aspirazioni all'autonomia dei nascenti stati nazionali e l'aspirazione all'impero universale , alla res publica cristiana (stato cristiano) degli imperatori medioevali miranti ad un potere unificato temporale e spirituale. Per i gioachimiti e i dolciniani l'ideale della perfetta povertà diventa invece messaggio di ribellione anarchica contro ogni forma di potere dei ricchi, siano essi nella Chiesa o presso l'imperatore , in nome di una trasformazione radicale di una società afflitta dalla miseria materiale e spirituale. Come ribelli essi saranno duramente colpiti sia dal potere spirituale che da quello temporale che divengono alleati quando si sentono minacciati. La crisi interna della Chiesa sfocerà nel Grande Scisma al cui termine la nuova società degli umanisti e degli uomini del Rinascimento dichiarerà il suo disgusto per la gerarchia romana preferendo rivolgersi ad una religione tutta naturale ed immanente.

Dopo la definitiva separazione tra la Chiesa cattolica e quella Protestante entrambe le Chiese sono coinvolte nello stesso atteggiamento d'intolleranza dimostrando di essere due diversi aspetti dello di uno stesso clima culturale di apprensione e sospetto determinato dalle guerre di religione, dall'insicurezza sociale prodotta dall'inflazione aggravata dall'aumento della popolazione.

Nel '500 si è calcolato che nell'Europa occidentale circa un quinto della popolazione era costituito da poveri: l'incremento demografico, lo sviluppo delle manifatture, in specie quelle tessili, la rivoluzione dei prezzi aveva determinato l'avvento di una moltitudine di poveri e sbandati in modo particolare nelle campagne. Ad aggravare le condizioni di vita subentravano poi i tre flagelli della peste, della guerra e della carestia che spingevano queste masse di disperati a trovare soccorso nelle città.

Ad aumentare le ansie dei cittadini si aggiungeva poi lo sbandamento dei soldatimercenari che ora, con la creazione dell'esercito permanente negli stati assoluti, non trovano più chi li assoldasse generando, in misura prima sconosciuta, masse disperse di poveri e vagabondi, banditi e rivoltosi.

Le istituzioni cittadine cominciano allora a distinguere tra la povertà "vera" da quella "falsa" comprendendo nella prima i malati, coloro che non potevano più mantenersi per motivi fisici, i ragazzi e i bambini abbandonati dalle famiglie, i vecchi che non potevano più lavorare ma che avendo lavorato in passato. Vi erano poi i poveri organizzati in "compagnie" come quelle dei ciechi e degli storpi riconosciute dall'assistenza pubblica. A questi si aggiungeva la moltitudine dei poveri occasionali che ricevevano l'elemosina saltuariamente, costituita da lavoratori che attraversavano periodi di povertà dovute soprattutto ai debiti che non riuscivano a saldare.

Tra questa massa di marginali una figura che emerge è quella del mendicante. Le città cominciano a riempirsi di schiere di assillanti cenciosi che ispirano paura e ripugnanza. I mendicanti non avevano nessun tipo di potere, non pagavano le tasse, erano esclusi dalle corporazioni e dalle confraternite. Le istituzioni nel XVI secolo iniziarono a emanare leggi che colpivano i falsi mendicanti includendo in questa categoria i vagabondi.

Il povero era stato per tutto il medioevo un simbolo di valori cristiani: in ogni povero c'era la sofferenza di Cristo e la stessa elemosina più che un carattere di solidarietà sociale assumeva un valore religioso. La figura del povero prima assimilata a quella dell'eremita, del viandante pellegrino ora si confondeva con quella di un esercito minaccioso di miserabili.

A questo malessere sociale la Chiesa cattolica cerca di rispondere con la creazione di numerose organizzazioni caritative ed assistenziali schierando in prima fila la generosità altruistica dei grandi santi del Cinquecento.

Diversamente reagirono le autorità cittadine e statali che con metodi repressivi cercano di eliminare la presenza dei poveri nelle città, eliminando la possibilità del loro continuo vagabondare e incanalando in forme controllabili quelle masse di accattoni che potevano divenire un serio pericolo di rivolte ogniqualvolta vi fosse una carestia o un aumento dei prezzi dei beni alimentari. Dalla carità medioevale ormai nel Cinquecento si è persa ogni traccia: gli ospedali aperti senza troppe distinzioni ai malati e ai miserabili diventano istituti d'internamento coattivo e, quando questo, non basta i poveri vengono a forza arruolati negli eserciti o divengono rematori nelle galere.

La repressione è ancora più evidente nelle zone calviniste e luterane dell'Europa settentrionale dove l'etica del lavoro rendeva difficile la tolleranza e la giustificazione della povertà considerata una colpa morale: i poveri vengono giudicati severamente come esseri antisociali e parassiti, sebbene Calvino avesse stabilito a Ginevra come fosse compito precipuo assegnato ai diaconi l'assistenza dei poveri e dei malati.

Continua nel '600 la configurazione dell'ospedale non come istituzione di cura per i malati ma struttura per l'isolamento e l'internamento. Già in Inghilterra nel 1576 una legge di Elisabetta I istituiva degli stabilimenti, le "Houses of correction", che miravano alla "punizione dei vagabondi e al sollievo dei poveri" istituite come case di lavoro (workhouse) come mezzo per la repressione della mendicità. Sull'esempio inglese fece altrettanto la Svizzera che nel 1631 a Berna (nel 1637 a Zurigo) aprì come un nuovo reparto dell'ospedale generale una casa di correzione e per il lavoro forzato. Così anche in Francia tipico è il caso dell' "Hospital General" di Parigi fondato nel 1656 che Michel Foucault definisce il terzo stato della repressione (cfr. M. Foucault, Sorvegliare e punire, 1976).Questi istituti diffusi in Europa tra la fine del '500 e gli inizi del '600 volevano associare l'assistenza ai poveri ed insieme la funzione di rieducazione al lavoro per conseguire un rinnovamento morale e una redditività economica, considerata base di una ipotetica integrazione sociale dei mendicanti, da raggiungere con la privazione della libertà e una rigida disciplina che prevedeva sanzioni e punizioni corporali per i trasgressori. L'importanza attribuita all' osservanza delle regole, diligenza, produttività lavorativa, rispetto degli orari , pulizia ecc. era vista come uno strumento di disciplinamento sociale valido anche per la società al di fuori degli istituti. L'ospedale è divenuto luogo di repressione per il povero "cattivo", il ribelle alle regoli sociali, ma anche di beneficenza per il povero "buono" sottomesso all'ordine sociale. La classe dirigente, di fronte all'aggravarsi del fenomeno del pauperismo, tende a porre in atto una politica assistenziale "di contenimento della povertà", che pone sempre più l'accento sulla classificazione dei poveri in "meritevoli" (e tra questi i poveri "vergognosi" sono considerati una categoria privilegiata) e "non meritevoli" (in primo luogo mendicanti e vagabondi).

Una politica di vera e propria segregazione dei poveri, avviata già alla fine del XVI secolo, si affermerà quindi soprattutto nel XVII secolo, e ad un punto tale che il Seicento sarà appunto definito il secolo della "grande reclusione". Il povero "cattivo" è colui che rifiuta il lavoro come mezzo di espiazione, per guadagnarsi la grazia divina, e strumento dato da Dio per riscattarsi dal peccato originale: chi non lavora quindi è colui che si ribella e rifiuta Dio. L'inutilità sociale del povero determina la sua condanna ed esclusione dalla società dei buoni. Al di fuori di ogni controllo della legge comune l'ospedale diviene una casa di correzione, molto simile a un carcere, dove relegare i marginali. La carità si è laicizzata come dovere di stato sanzionato da leggi e la povertà è considerata una colpa contro l'ordine pubblico.

Questa politica d'internamento sistematico diffusa tra gli stati europei appare nel '700 inumana e dannosa sul piano sanitario. Viene finalmente contestata dai filosofi illuministi e abbandonata. Ci si avvicina alla concezione attuale della povertà considerata come una disfunzione della società. Il fattore economico viene identificato come causa principale della povertà anche se quello morale non é del tutto messo da parte. Si propone come soluzione dell'indigenza l'applicazione del principio della redistribuzione della ricchezza: siamo però ancora lontani da una concezione dello stato assistenziale poiché l'intervento laico delle strutture statali è indirizzato non a tutta la popolazione ma solo a certe categorie come le vedove, gli orfani...i poveri "buoni" e "meritevoli".

Ancora nei giorni della Rivoluzione dell'89 la condizione della povertà non era del tutto mutata dal secolo precedente: quando il popolo parigino diede l'assalto al famigerato Hospital general e, dopo aver trucidato il personale ospedaliero, liberò circa 8000 ricoverati, in maggioranza donne, le condizioni di queste infelici , descritte da Restif de la Bretonne, un testimone del tempo, non erano diverse da quelle dei tempi passati.

Ma già qualcosa era cambiata nella politica sociale: repressione e carità cominciarono ad essere distinte: fu abolito il lavoro forzato nelle manifatture ospedaliere e furono istituiti i depots de mendicité (depositi di mendicità) dove erano internati i vagabondi e i mendicanti mentre negli ospedali generali venivano ricoverati i poveri di ogni genere. Nei dépôts ai mendicanti era offerto un ricovero provvisorio in attesa che li reclamasse la famiglia o un qualche datore di lavoro. Più a lungo erano trattenuti solo i vagabondi ed i mendicanti di professione il cui accattonaggio era considerato un reato. Tutti i detenuti erano obbligati a lavorare dall'alba al tramonto e ogni dépôts era attrezzato a tale scopo di botteghe artigiane. Sommosse agitazioni periodicamente nascevano in quegli agglomerati di mendicanti e assumevano spesso il carattere di aperte e sanguinose rivolte come quella di Rennes, nel 1782.

La rivoluzione del 1789 mise fine anche ai depositi di mendicità segnando la conclusione dell'epoca della "grande reclusione".

L'originale esperienza sociale che aveva messo assieme lo spirito di carità e la crudele repressione, aveva nello stesso tempo esaltato la funzione del lavoro come una forma di educazione e socializzazione sia nelle società cattoliche che in quelle protestanti. Ora il lavoro viene esaltato nel sistema industriale come sinonimo di riscatto e elevazione sociale ma nella realtà il lavoro operaio diviene una forma di mantenimento e talora di aggravamento della povertà.

L'Europa che si stava avviando verso lo sviluppo industriale sembrava voler conservare nella moderna fabbrica con il rigido regolamento interno, le norme di disciplina del lavoro e quasi nella stessa struttura architettonica ,quella passata commistione di carcere e manifattura degli ospedali generali.

Nell'Inghilterra dell'ormai avviata rivoluzione industriale era giunto il tempo di una nuova legge per la povertà che, emanata nel 1834, aboliva la “carità legale”, proibiva l'aiuto a domicilio e costringeva i poveri nelle nuove workhouse (case di lavoro), nuove versioni degli ospedali generali con il medesimo rigido regime del passato di costrizioni e di privazioni, nonché di separazione secondo il sesso e l'età.

Autore di questa politica fu Sir Edwin Chadwick (1800-1890), discepolo di Jeremy Bentham, personaggio molto odiato, un amministratore dispotico e discusso la cui figura è ricordata soprattutto per il suo impegno nella riforma della sanità pubblica, convinto com'era che le condizioni insalubri delle città provocassero malattie biologiche e sociali, causa di un degrado psicologico che può trascinare le persone verso i vizi, come l'alcolismo, o peggio, verso la rivoluzione. Rendere le città più salubri poteva essere lo strumento per rendere il proletariato più felice, più sano, più produttivo, e più docile.

Il tema della povertà comincia in questi anni ad essere associato a quello dell'industrialismo. L' Accademia delle scienze morali e politiche francese promosse delle inchieste sulle condizioni degli operai in Francia volendo stabilire in che cosa consistesse la loro povertà, come si manifestasse e quali fossero le cause che la determinavano. Una prima risposta era stata data da Louis Renè Villermé , un medico fautore degli aspetti positivi del sistema della fabbrica e convinto che tutto ciò che lo contrastasse fosse un'offesa della pubblica morale: la promiscuità dei sessi all'interno delle fabbriche, l'eccessiva durata dell'orario di lavoro minorile, i prestiti concessi agli operai come anticipo dei loro salari erano le uniche cause del degrado morale e fisico degli operai.

Di fronte all'ascesa del movimento socialista le Chiese cristiane, sia quelle protestanti che cattoliche, sentirono la necessità di chiarire esplicitamente le proprie concezioni sul problema sociale della povertà dei lavoratori. Nel 1871 il vescovo cattolico di Magonza, Wilhem Emmanuel von Ketteler nel suo libro "Liberalismo, socialismo, cristianesimo" denunciava gli abusi del capitalismo e sosteneva che lo Stato, contro le teorie liberiste, dovesse intervenire con una legislazione sociale a regolare i fatti economici. Da lui nacque un movimento cristiano-sociale che si diffuse in Austria, Francia e Belgio.

Nel 1891 prese ufficialmente posizione lo stesso pontefice Leone XIII con l'enciclica Rerum novarum sulla questione sociale, cui era particolarmente sensibile per aver direttamente visto esplodere le rivolte operaie in Belgio al tempo della sua nunziatura apostolica. L'enciclica afferma che voler trasformare la proprietà da personale a collettiva offende i diritti naturali («diritto di natura è la proprietà privata» ) ed è impossibile togliere dal mondo le disparità sociali così come non si può eliminare il dolore («levar via le sofferenze del mondo non v'è forza o arte che possa») anzi le differenze tra ricchi e poveri sono necessarie per mettere in atto le virtù cristiane della carità e della pazienza. L'enciclica inoltre muove un preciso atto d'accusa al capitalismo e ai ricchi, indifferenti alla dignità umana e cristiana dei poveri: «Si ricordino i capitalisti e i padroni che né le divine né le umane leggi permettono di opprimere per utile proprio i bisognosi e gli infelici, e trafficare sulla miseria del prossimo. Defraudare la giusta mercede è colpa sì enorme che grida vendetta al cospetto di Dio» (da Gaeta, Villani, "Le encicliche sociali dei Papi da Pio IX a Pio XII, 1846-1946", Milano 1971). La soluzione della questione sociale, secondo l'enciclica, sarà nella cooperazione tra capitale e lavoro e nell'intervento dello Stato che dovrà da un lato tutelare il lavoro e assicurare il giusto salario e dall'altro frenare le cupidigie delle plebi malconsigliate prevenendo a tempo le cause dei tumulti e delle violenze.

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